Remdésivir
composé chimique
Le remdésivir (développé sous le code GS-5734) est un dérivé monophosphate d'un analogues de nucléosides de l'adénine[2]. Il a été développé par le laboratoire Gilead Sciences initialement pour traiter la maladie à virus Ebola et les infections à virus Marburg[3]. Il a par la suite montré une activité antivirale également contre d'autres virus à ARN monocaténaire comme le virus respiratoire syncytial, le virus Junin, le virus Lassa, le virus Nipah et le genre Henipavirus en général, ainsi que les coronavirus, notamment le MERS-CoV et le SARS-CoV[4],[5] ; il est également étudié contre les infections à virus SARS-CoV-2.
Utilisations ou projets d'utilisations
Les tests in vitro indiquent que le remdésivir serait efficace contre une grande variété de virus, dont les virus SARS-CoV et MERS-CoV.
Contre Ebola
Il a été utilisé contre le virus Ebola lors de l'épidémie de 2013-2016 en Afrique de l'Ouest, cependant, bien qu'il soit sûr, il ne s'est pas montré particulièrement efficace contre les filovirus, les traitements à base d'anticorps monoclonaux comme le mAb114 (en) et le REGN-EB3 (en) ont été plus efficaces[3],[6],[7].
Contre la COVID-19
Dès , cet antiviral est identifié comme option médicamenteuse à évaluer contre la COVID-19[2], sur la base de données sur son activité in vitro et in vivo sur les coronavirus MERS-CoV et SARS-CoV[5],[8].
Il a notamment fait l'objet de recherches contre le SARS-CoV-2, à la suite d'un résultat prometteur sur un patient[9]. Avec la chloroquine et le lopinavir/ritonavir, il faisait partie début des trois médicaments jugés les plus prometteurs contre le SARS-CoV-2, suite notamment à une étude chinoise publiée le dans laquelle il était associé à la chloroquine avec des résultats significatifs, mais in vitro[10].
Début mars aux États-Unis, faute de données d'études cliniques randomisées en double aveugle, Zhang Zuofeng, professeur d'épidémiologie et doyen associé à la recherche à l'Ecole de santé publique de l'université de Californie à Los Angeles (UCLA) juge que les effets du médicament ne sont pas scientifiquement convaincants in vivo[11].
En France, le le Haut Conseil de la santé publique le recommande
à titre compassionnelpour les cas graves de Covid-19[12], rappelant dans un avis complémentaire (du ) qu'à ce jour
les données de sécurité disponibles pour ce médicament sont principalement issues à ce stade des données publiées sur son développement clinique dans la prise en charge des patients infectés par le virus Ebola[13]. En mars 2020 le remdésivir fait en France l'objet de plusieurs essais cliniques randomisés chez des patients infectés par le virus SARS-CoV-2, notamment dans les cas graves[2].
Ces patients sont mis sous surveillance clinique étroite, compte tenu des effets possibles de l’injection (hypotension artérielle notamment), de même pour leur fonctions rénale et hépatique,
en lien avec son profil de risque. En effet, le rein a été identifié comme organe cible de la toxicité dans les études non cliniques et dans les études cliniques des augmentations transitoires des ALAT et/ou des ASAT ont été rapportées[2].
À ce stade, la posologie évaluée dans la majorité des essais cliniques pour le traitement de l’infection sévère par le virus SARS-CoV-2 est similaire à celle utilisée dans la prise en charge de l’infection à virus Ebola, à savoir chez les sujets ≥ 40 kg : 200 mg à J1, puis 100 mg/j de J2 à J10[2].
Le 29 avril 2020, The Lancet publie les résultats complets d'un premier essai[14] multicentrique randomisé fait en Chine, en double aveugle et contrôlé par placebo :
le remdésivir n'a pas été associé à des avantages cliniques statistiquement significatifs. Et la diminution du temps nécessaire à l'amélioration clinique chez ceux traités précédemment nécessite une confirmation dans des études plus importantes[15]. Des résultats préliminaires en avaient été diffusés prématurément par erreur sur le site de l'OMS[16]. L'étude a porté sur 237 adultes volontaires, de plus de 18 ans, hospitalisés pour COVID-19 sévère dans 10 hôpitaux de la Province du Hubei, chaque cas ayant été confirmé en laboratoire, et radiologiquement pour chaque pneumonie)[15]. Du au , les 237 malades ont été répartis par tirage au sort dans un groupe de traitement au remdésivir (158 patients) ou un groupe « placebo » (79 patients). Le remdésivir était prescrit en intraveineuse (200 mg le premier jour, puis 100 mg/jour les jours 2 à 10 en perfusions) et le placebo distribué dans les mêmes conditions. Tous les patients étaient autorisés à utiliser simultanément le lopinavir-ritonavir, les interférons et les corticostéroïdes. Le principal critère d'évaluation était le temps nécessaire à l'amélioration clinique jusqu'au 28e jour. Les auteurs ont conclu que
le remdésivir n'a pas été associée à une différence dans le temps pour à l'amélioration clinique. Chez les malades traités plus rapidement (dans les 10 jours suivant l'apparition des symptômes),
sans que cela soit statistiquement significatif, les patients ayant reçu du remdésivir ont vécu un délai d'amélioration plus court que ceux recevant le placebo […]. Des événements indésirables ont été rapportés chez 102 (66 %) des 155 receveurs de remdésivir contre 50 (64 %) des 78 receveurs du placebo. 18 malades (12 %) ont arrêté le remdésivir précocement en raison d'événements indésirables, contre quatre (5 %) dans le groupe traité par placebo[15]. La durée de ventilation mécanique invasive, fait aussi légèrement plus courte (mais pas de manière statistiquement significative) dans le groupe remdesivir par rapport au groupe placebo[15]. L'étude était prévue sur un plus grand nombre de cas, mais ce nombre n'a pas été atteint en raison de l'arrêt de l'épidémie dans cette région[15]. L'étude conclue qu'
aucun avantage statistiquement significatif n'a été observé pour le traitement par remdésivir par rapport au traitement standard[15]. Un commentaire de l'étude, dans The Lancet, invite à ne pas surinterprêter (ni dans un sens, ni dans l'autre) les résultats du sous-groupe des personnes traitées dans les 10 jours (même s'
il semble biologiquement plausible que le traitement plus précoce des patients puisse être plus efficace), et confirme que le fait que 14 % des 158 patients sous remdésivir soient morts contre 13 % de ceux sous placebo, et l'absence de signal d'une baisse de charge virale sous remdésivir ne plaide pas pour ce médicament, mais que d'autres études, avec un plus grand nombre de cas doivent confirmer ou non ces résultats.
Une autre étude, pilotée par le NIAID qui inclut 1 063 malades et qui a commencé le sous le nom de code ACTT (adaptative Covid-19 treatment trial) a fait l'objet au d'une première analyse intérimaire. Cet essai a été réalisé dans 68 hôpitaux différents (47 aux États-Unis et 21 dans d'autres pays d'Europe et d'Asie). Selon les auteurs, les malades qui ont reçu le traitement ont cliniquement guéri en moyenne en 11 jours contre 15 jours pour le groupe « placébo ». La mortalité est de 8 % dans le groupe traité est de 11,6 % dans le groupe non-traité[17],[18],[19], et la FDA accorde une autorisation d’utilisation, permettant aux hôpitaux américains de prescrire le remdesivir aux malades en réanimation[20].
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